Nama Orang Yang Dilindungi
No. Kad Pengenalan Baru - - b. Lama
2 a.
B.PARTICULARS OF THE HOUSEHOLD RECIPIENT OF i-BR1M3.0 / BUTIRAN PENERIMA i-BRIM3.0
C. BAYARAN MANFAAT KEMATIAN ATAU MANFAAT HUKM
Bayaran Manfaat Kematian atau Manfaat HUKM hendaklah dibuat melalui:
Cek di atas nama penerima BR1M 3.0 / pewaris
Kredit ke dalam akaun penerima BR1M 3.0 / pewaris
No. Akaun Bank : __________________________________________________ Nama Bank : _________________________________________________________
[Sila berikan salinan buku bank atau penyata bank (muka surat pertama)]
[Sila berikan salinan Kad Pengenalan]
BORANG TUNTUTAN i-BR1M
F C L - P D M 0 0 1 / F R M 0 1 4 / 0 0
1 a. Nama Pihak Yang Menuntut
b. No. Kad Pengenalan Baru - - 2 Alamat
Bandar
Negeri
No Telefon (R) - 3
4 E-Mel
5 Hubungan dengan penerima BR1M 3.0
Lelaki Perempuan
Poskod
Tarikh Kejadian - -
Borang Tuntutan i-BR1M
A. Manfaat Kematian Bukan Akibat Kemalangan
Senarai Semakan Dokumen Tuntutan
Salinan kad pengenalan penerima BR1M (Si mati) -
Sijil Kematian – perlu disahkan sebagai salinan asal
Salinan kad pengenalan pewaris
Salinan buku akaun bank atau penyata bank pewaris
Bukti hubungan dengan Si Mati, contoh sijil nikah
Borang Tuntutan i-BR1M
B. Manfaat Kematian Akibat Kemalangan
Salinan kad pengenalan penerima BR1M (Si mati) -
Sijil Kematian – perlu disahkan sebagai salinan asal
Salinan kad pengenalan pewaris
Salinan buku akaun bank atau penyata bank pewaris
Bukti hubungan dengan Si Mati, contoh sijil nikah
Laporan Polis - perlu disahkan sebagai salinan asal
Borang Tuntutan i-BR1M
C. Manfaat Hilang Upaya Kekal Menyeluruh
(HUKM) akibat kemalangan
Salinan kad pengenalan penerima BR1M
Laporan Polis - perlu disahkan sebagai salinan asal
Salinan buku akaun bank atau penyata bank
penerima BR1M (jika berkenaan)
Bukti hubungan dengan penerima BR1M, contoh
sijil nikah
NOTA PENTING : Orang yang menuntut adalah orang yang telah disenaraikan sebag