1. Keterangan yang diberikan di atas adalah lengkap dan tepat, bahawa orang yang dilindungi di atas adalah layak untuk menjadi ahli sijil berkelompok dan telah mengambil
bahagian di bawah skim berkelompok tersebut;
2. Jika saya / kami membuat sebarang kenyataan palsu atau tidak benar dan/atau menyembunyikan sebarang fakta penting berkaitan dengan maklumat mengenai orang
yang dilindungi, Pengendali Takaful i-BR1M berhak untuk menolak tuntutan yang dibuat dan seterusnya mendapat hak untuk menuntut semula sebarang amaun tuntutan
yang telah dibayar sebelum ini;
3. Saya / kami memberi kuasa kepada Pengendali Takaful i-BR1M dan/atau wakilnya untuk mengesahkan maklumat di atas dengan pihak–pihak yang berkenaan dan untuk
mendapatkan maklumat yang diperlukan semasa mengendalikan tuntutan ini dalam kapasiti profesional. Salinan kebenaran ini dianggap sah dan berkesan seperti
dokumen asal; dan
4. Saya / Kami memberi kuasa / kebenaran untuk Pengendali Takaful i-BR1M untuk menggunakan data-data peribadi saya / kami untuk dikongsikan dengan pihak
Pengendali Takaful yang lain bagi tujuan pemprosesan tuntutan sahaja.