saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan displin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh guru / pegawai / urusetia yang telah diamanahkan.
sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya dengan sepenuh hati menbenarkan guru / pegawai / urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan
saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ada/tidak ada mengidap penyakit kronik / berjangkit
nyatakan (jika ada)